自願醫保的未知已有疾病、投保前有病徵賠到幾多？

撰文：10Life｜圖片：unsplash@bruno_nascimento

「未知的已有病症」的定義是甚麼？

現時，市場上絕大多數的醫療保險產品，都不保「已有病症」，因此消費者投保，保險公司可能於保單訂明「個別不承保項目」，嚴重者甚至拒絕投保申請。所以，保險顧問會告訴您，要趁早、趁健康時買醫療保險。

那麼，何為「已有病症」呢？根據自願醫保標準計劃的條款，「已有病症」可定義為﹕

• 已被確診、或
• 出現明顯的病徵或症狀、或
• 接受病症的醫療建議或治療

至於未知的已有病症，條款指，「受保人於投保前不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」，如果要符合上述「已有病症」定義，作為一個智力正常的人，有沒有可能患病而不自知呢？說實，您很難說得通，您已「被確診」及「接受醫療建議」但您又不知道自己有病。餘下的就是「病徵或症狀」，究竟有沒有情況，投保人已有「病徵或症狀」又不知道自己患病而去投保呢？

以糖尿病的病徵為例子

舉例說，小明經常口渴，他不以為意，沒有向醫生求診，只是多喝水。小明衷心地認為自己是個健康的人，然後買自願醫保，保險公司亦接受其投保，沒有任何豁免項目。投保後一段時間後，小明看醫生，確診糖尿病，醫生說小明經常口渴也是病徵。這情況，原則上符合「投保前不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」。如果小明在投保自願醫保後第三年才發現自己患糖尿病，並因此入院，索償時，保險公司判斷他有「不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」，他可得50%償款。

同樣情況下，如果小明買現時的大眾醫保，投保後第三年，小明確診糖尿病而入院，他有沒有成功索償的機會嗎？如果小明的糖尿病狀況不算嚴重，醫生在醫療報告中，沒有寫明口渴了幾年、又沒有懷疑他患上糖尿病幾多年，保險公司由投保到核保到索償，都無問過小明有沒有經常口渴，照計小明仍有可能索償﹙甚至100%償款﹚。但是，如果小明的糖尿病嚴重，且誘發腎衰竭入院，保險公司懷疑小明的糖尿病已發生了一段長時間，便有可能以「已有疾病」拒賠。

以上例子，純粹語理分析，包含很多假設，實際上，很難猜測保險公司怎樣演譯。但基於「未知的已有病症」的定義難明又矛盾，帶來不少詮釋空間——病徵或症狀有多隱晦，看似存在的時間、入院發生於投保後多久、整體病情的嚴重程度，你真唔知定假唔知，等等，都可以惹起爭拗，保險公司拿捏得鬆與緊，均影響消費者能否得到賠償。究竟承保「未知的已有病症」是否為消費者帶來顯著的額外保障，今天難以定斷……

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