消委會揭個人醫保3大問題 住院8日只賠3日 保費激增1倍|保險攻略

消委會揭個人醫保3大問題 住院8日只賠3日 保費激增1倍|保險攻略

【消委會・保險攻略消費者委員會(下稱消委會)今日(29日)發表個人醫療保險的研究報告,指出市面上的個人醫療保險透明度不足,部分條款有魔鬼細節,以及醫保索償有不同限制等。該會過去4年多收到443宗有關醫療保險的投訴,主要與索償有關。其中有一個個案,投保人突然被保險公司加逾一倍保費,影響保單的延續性。

撰文:麗爾|圖片:istockunsplash

43%有醫保者仍然選擇公立醫院

消委會透過電話訪問、分析投訴個案,以及檢視市場上的18份個人醫保的條款並諮詢法律意見。研究報告指出,個人醫保的問題可分為兩大重點:一是消費者對其購買的個人醫保產品,所期望的保障與實際可享的保障存落差;二是個人醫保對消費者欠缺延續性。

報告指香港有1/3人口擁有個人醫療保險,每年保費逾百億元,但當中43%有醫保的病人仍然選擇使用公立醫院。報告分析這種矛盾的情況反映部分消費者對個人醫保存有憂慮,擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格;一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。

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【消委會・保險攻略】圖片: unsplash

公司的不同保單 定義亦不一 

該會比較14間保險公司的18份保單,發現只有4份可在保險公司網站下載,其他需要市民親自以熱線查詢,向保險中介人會面索取,令消費者難以在購買前得知保單條款及細則內容。部分保單的主要條款,所用名稱雖然相同,但定義不一樣,即使是同一公司的不同保單亦有此情況。

保單中的「醫療所需(Medically Necessary ),其解釋會因應保險公司改變,加上消費者的投保申請表的問卷過分籠統,如只問是否曾有入院等,兩者均留有空間給予保險公司以「沒有披露事實」等手法迴避理賠責任。有部分個案即使成功索償後,消費者或會被重新核保,並施加不保事項。

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【消委會・保險攻略】圖片: unsplash

消委會曾接獲一名67歲男士投訴,該名人士原定保費每年2.1萬港元,保險公司通知他會更改保單條款以提供更好的醫療保障,續保時保費增至每年4.2萬多港元,保費增幅遠超預期,經消委會介入後,該名男士與保險公司達成和解。

消委會引述投訴人表示,「這是令人震驚的,因為此保單已經不再適合我,我(對於續保時條款的變更)根本沒有說不的權利,當我於2013年購買保險時,他們讓我參考的保費表與現在建議的加幅完全是兩回事」。

至於索償方面,不少受訪者表示曾提出索償,但54%不獲全數賠償,該會所收到的相關投訴,超過40%亦與索償有關,以「保單條款的詮釋」有最多紛爭。

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【消委會・保險攻略】圖片: unsplash

曾有投訴人因跌倒而被主診醫生要求住院8日,但保險公司仍只就首3天的住院作出賠償,隨後5天的住院不屬「醫療所需」。該名人士向消委會及相關部門投訴,終獲剩餘5天的住院費賠償。

另外,有投訴人因患上肛門息肉入院,住院期間保險公司要求投訴人簽署一份經修改的同意書,所有與肛門有關的疾病,均被納入不保事項;出院後投訴人向保險公司申請索償,遭保險公司拒絕。

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【消委會・保險攻略】圖片:istock

消委會就現時個人醫保問題提出14項建議,包括提升與更改保單合約內容、保障及保費相關條款的透明度,監管機構為重要合約條款訂立標準定義,並定期披露個人醫保市場及投訴相關數據,便利監察等。研究又指,澳洲、愛爾蘭、內地、新加坡、馬來西亞及英國,都有針對個人醫保的規管策略,認為本港可借鑑這些地區的經驗,提高個人醫保的透明度。

消委會主席、資深大律師林定國認為,保險公司應清楚列明保費加幅、解釋保費調整的資料及理據如醫療通脹數據等,和闡明保險公司擁有重新核保權利,並讓潛在保單持有人知悉。他補充,應為非主要保障項目的升級提供退出選擇,讓保單持有人維持現狀。

對於在4月推出的自願醫保計劃,消委會總幹事黃鳳嫺表示,這類計劃提供的產品均符合當局最低要求,具透明度和延續性,但不代表每種產品都一模一樣,保險公司可施加附加保費和訂定不保事項,亦有機會因用家工作或居住地點改變要重新核保,提醒消費者購買前要看清楚。

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