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    Claim住院保險前 不得不知的10件事 | 理財入門 | 保險入門

    【保險入門】其實住院保險也是常Claim的險種之一,而且因為賠償原因眾多,兼之金額可以上千萬,所以保險公司在文件、條款及細節上也會小心處理,以防有人濫用住院保險。而保險索償糾紛個案中,也是以住院保險佔多數。

    撰文:周榮佳Wave|圖片:網上圖片

    上次跟大家分享過索償意外保險的注意事項,有興趣可重溫。(順利Claim意外保險 要知七件事

    而今次大家想順利地Claim住院保險,便要清楚知道以下10件事。

    (1) 查清楚有無買住院保險

    很多時我們從業員會推介住院給客戶,但一小部份客戶在還健康時,認為生病與自己無關,所以沒有投保。也有些買完後發覺沒有用過像白交保費而取消保單。

    但當他們真的生病時,他們卻忘記了自己根本沒有買,或已取消了住院保險,然後貿然入了私家醫院,花了數十萬元醫療費後,最後無保可Claim,結果大失預算。

    所以大家若不幸生病決定治療方案前,最好先向保險代理查清楚自己的住院保險計劃,賠償上限是多少,然後才決定採用何種醫療方式治療。

    (2) 買單前漏報病歷

    客戶在投保時,有責任以最高誠信把所有的病歷都向保險公司申報。但有些人記性不好忘記了,或是以為小病不用申報,甚至有客戶怕保險公司加保費或拒保而刻意隱瞞。

    然而他們一旦生病入院,不知是否擔心醫生會斷錯症或用錯藥,突然回復記憶,把所有相關甚至不相關的疾病都和盤托出,但這些疾病在最初投保時未有紀錄在案。

    當申請賠償時,醫生便把投保時漏報的病歷寫在報告或賠表中,這導致影響賠償。

    其實保險公司是有權就漏報病歷拒絕賠償。可能有人會反駁,我今次是因甲狀腺問題入院,而之前漏報的是脊椎問題,兩者絕無關連,認為保險公司拒賠不合理。

    但換在保險公司立場,若然當初知道投保人有脊椎問題,保險公司很可能拒保,若然申請不成功,何來有這份保單,何來今次的甲狀腺索償?

    所以索償前必需清楚知道自己曾否向保險公司申報所有病歷,若然漏報隨時要承受拒賠風險。

    (3) 查清不保事項

    所有住院或危疾保單,也會有標準不保事項,各大保險公司條款大同小異。

    當中有些客戶在投保前就已有的健康問題向保險公司如實申報,所以審批時有機會有額外不保事項,例如客人有子宮頸息肉,與子宮頸相關的疾病也有機會不保。

    所以入醫院前,最好向你的保險代理了解是次入院的原因是否受保。

    (4 )是否等候期內出現病徵?

    所有住院保單都有等候期,一般是由繕發日起,30日後出現的病徵病狀才可申索賠償,若然是慢性病、婦科病、甲狀腺、扁桃腺、前列腺等疾病,更要在120日後。

    大家要特別留意,這裏說的是病徵病狀出現,很多客戶誤會以為過了30日或120日後入院都有得賠,但事實未必。

    例如你因為嚴重感冒,於保單批出後第32日入院,但你跟醫生說,你在一星期前已有發燒,即是你在30日內已經出現病徵,如此便會因為保單未過等候期而不獲賠償。

    (5)是否醫療需要?

    在保險索償的糾紛中,偶然會看到因為「沒有醫療需要」而被保險公司拒賠的個案。事實上,以前保險公司賠償會較寬鬆,有些不保的事項如入院做身體檢查,都會照賠。

    然而近年索償個案急增,當中不乏濫用個案。羊毛出在羊身上,很多保險公司為免加重正確使用保險的投保人負擔,撥亂反正,認真執行「醫療需要」這一索償條件。

    (6) 手術能否門診就醫?

    有些索賠個案雖然符合醫療需要,但因為手術簡單,例如白內障、照腸鏡或胃鏡、灰甲或倒甲等等,這些手術不用半天時間,因此未必需要入醫院,在門診進行便可。

    若然是屬於這類可於門診進行的手術,但客戶卻仍選擇入院進行治療,某些保險公司只會賠償門診手術費用,餘額則要自行支付。

    (7) 賠償表格必需醫生及病人簽署

    意外保險由於涉及的賠償金額較少,若然是長期及非經常索賠的客戶,賠償表格一般只需要病人簽署,無需醫生簽署。

    惟住院保險賠償金額較大,所以保險公司要求醫生及病人必需填寫及簽署賠償表格,缺一不可。

    (8 )留意賠償表格上醫生填寫內容

    除簽署之外,醫生亦需在賠償表格上填寫病況,大家必需要看清楚內容。曾試過有病人因反覆頭痛,門診也未能查看原因,最後需入醫院檢查。

    該病人買了住院保險,保單已生效多月,等候期已過,按道理可以向保險公司索償。

    惟最後保險公司拒賠,原因是因為醫生在賠償表格上,寫了病人一年前記憶力轉差,導致今次頭痛出現。

    醫生所寫的病徵出現時間,正正就是客戶投保前,而保險公司考慮到記憶力轉差可能是腦內有腫瘤,壓著腦神經線,所以拒賠。

    因此為避免溝通誤會,在醫生填賠償表格前,可先與醫生作良好溝通,了解他是如何填寫,交表格前也看一看內容,以確保理賠過程順利。

    如果客戶在政府醫院治療,主診醫生是不會為病人填寫保險賠償表格,此時便要向醫管局申請醫療報告(APS),費用是895元,而且需時兩個月。

    要注意的是,此費用並非醫療費用,所以不能向保險公司索償。

    現時政府醫院急症病床收費為每天120元,住三天也只是360元,為此申請醫療報告並不划算。

    對於這類政府醫院小額索償,保險公司會彈性處理,只要客戶有出院紙(Discharge Slip / Summary)及病假紙,上面清楚列有病徵病狀,而病症又非不保事項,保險公司都會照賠。

    但若然是屬於非津貼項目,如心臟病需通波仔,索償金額大或是有早期索償,便必需自行付費申請醫療報告。

     

     

     

     

     

    (9) 必需出示收據正本及收費分項單據

    住院保險屬於實報實銷的險種,為防客戶會拿著醫院收據副本同時向多間保險公司索償,因此保險公司會要求收取收據正本。若然單據多於一張,都要全部出示。

    有些客戶同時投保兩間或以上住院保險,客戶可先向A保險公司索賠,此時A公司會在收據上蓋上印章,然後寫上已賠金額,若然賠不足,便可向B保險公司索賠餘額。

    有些保險公司未必會把單據正本給回客戶,而是給一個核實證明的副本(Certified True Copy),所有保險公司也接受這類文件。

    若然大家入住的是私家醫院,其收費會有手術費、醫生巡房費、雜費等細項,客戶在出院時必需請醫院給一個醫生分項收費單據(普遍是三分之一A4紙大小)。

    並把入院按金收據一同交給保險代理人索賠,以免耽誤時間。

    若然是入住政府醫院,由於政府單據沒有細分項目,所以不用出示。

    但有一點要注意,由於繳交政府醫院賬單有多種途徑,例如繳費靈、網上銀行、或是在自動櫃員機或便利店,這些機構不會有正式的醫管局收據,那應如何辦?

    如果客戶是透過櫃員機或便利店繳費,有關收據連同醫管局發票,亦可用作賠償。

    但若然採用繳費靈或網上銀行繳費,雖然沒有收據,但個別保險公司亦接受,只需將付款編號、以及繳交日期及時間紀錄在醫管局發票便可。

    不過亦有保險公司堅持要收醫管局的正本收據,如此客戶便必需親身到醫管局指定地點繳付,所以大家採用何種方法繳費前,最好先向保險代理問清楚。

    (10) 只需繳交報告副本

    上次意外賠償亦曾提過,照X光或磁力共振後,有關的X光膠片或磁力共振膠片,是無需交給保險公司,只需遞交膠片附帶的A4紙報告已足夠。

    住院索償亦是一樣,而且副本已經接受,無需正本,免卻日後寄回報告的麻煩。

    其實只要留心上述十點,Claim保險真的是話咁易!希望這篇文章對大家有用!

    編按:周榮佳(Wave)從事保險業逾廿年,擁有CFP認可財務策劃師等14個專業資格。現職某大保險公司區域總監,團隊人數近300人,除獲GAMA頒發最高管理成就獎和LUA頒發傑出人壽保險經理獎外,在2016年其團隊更破紀錄達成100% MDRT會員資格,在業界享負盛名。無論在理財、管理、銷售均擁有豐富經驗。