【醫療事故】威院誤餵病人亡 54歲認知障礙翁需食糊餐　護士未查紀錄錯派正常餐　哽喉心臟停頓深夜離世

醫院管理局公開資料顯示，涉事男病人早前曾經中風，並患有認知障礙症，言語治療師評估後確認他有吞嚥障礙，須進食糊餐。他於 9 月 16 日（周三）上午因精神狀態轉差，由救護車送往威爾斯親王醫院急症室求診，其後獲安排入住內科病房接受治療。由於病人入院時未有攜帶身分證明文件，院方為他登記「虛擬身分號碼」。

院方程序：系統預設釀成錯配

公開資料顯示，醫院的營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人自動預設為「正常餐」，而非按臨床實際需要調整。病房護士當值期間，並未完成檢視病人過往的膳食紀錄，以核實及調整其飲食指示。結果傍晚約 6 時 40 分，病人服務助理開始為病人餵食正常晚餐，餵食期間病人隨即出現不適，服務助理發現後停止餵食，並即時向當值護士求助。

搶救經過：吸痰供氧仍未能挽回

護士其後檢查發現病人血含氧量下降，立即召喚當值醫護為病人吸痰及供氧。院方隨後召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生，嘗試為病人取出氣道阻塞物，惟搶救期間病人一度心臟停頓，情況持續惡化，最終於同日深夜不治。公開資料未有提供病人搶救所需時間或死亡確實時分等更多細節。

院方回應：致歉並暫調離涉事醫護

院方表示對病人離世感到非常難過，已約見家屬解釋事件經過及致歉，並會與家屬保持緊密溝通，提供適切協助。涉事的病房護士及病人服務助理已暫時調離臨床崗位。院方又指，事後已即時提醒醫護人員，為病人安排膳食前必須詳細評估病人臨床情況及飲食指示，同時著手檢視系統的飯餐設定。院方已成立根源分析委員會調查事件，預計 8 星期內完成報告並提出改善建議，事件亦已向醫管局總辦事處報告，個案並已轉交死因裁判官跟進。

同類事故背景：去年明愛醫院曾有相似個案

今次並非公立醫院首宗「餵錯餐」致命事故。據悉去年 5 月明愛醫院亦曾發生類似事件，一名 75 歲老翁因醫護人員對可恢復進食指示的理解出現落差而獲派錯誤餐種，最終同樣因鯁喉不治，事後根源分析委員會曾建議在系統及表格內移除相關膳食選項。有立法會議員關注今次事件是否顯示醫管局未有汲取上次事故教訓，並要求當局正視問題，向各醫院及聯網發出提醒；亦有議員及病人組織代表建議，醫管局應考慮完善病人身分核實機制，例如採用生物認證等方式，減低類似人為疏忽再次發生的機會。

事件仍待根源分析委員會完成調查，死因庭跟進後亦可望進一步釐清搶救過程及制度漏洞的細節。對長期病患或認知障礙病人家屬而言，此次事故再次凸顯核實病人身分及膳食指示、避免系統預設值取代臨床判斷的重要性，最終能否堵塞漏洞，仍要視乎醫管局後續改善措施能否切實落實。

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