自願醫保先天性疾病保障｜8歲後確診有得賠＋傳統醫保分別一覽

咩係先天性疾病？

根據 FWD 官方資料，「先天性疾病」是指任何於出生時或之前已存在嘅醫學、生理或精神上嘅異常，不論於出生時有關異常是否已出現、被確診或獲知悉；亦包括任何於出生後六個月內出現嘅新生嬰兒異常。常見嘅先天性疾病包括：

• 先天性心臟病（如心室中隔缺損、法洛氏四聯症）
• 神經管缺損（如二分脊椎、水腦症）
• 唇顎裂
• 先天代謝病（如地中海貧血）
• 唐氏綜合症
• 先天性聽力或視力障礙

成因方面，先天性疾病一般涉及遺傳因素（如染色體異常、單基因缺陷）同環境因素（如懷孕期間感染、藥物、吸煙飲酒、營養不良等）交互影響，部分個案難以歸咎單一原因。

傳統醫療保險點處理先天性疾病？

喺香港，傳統醫療保險一般會將先天性疾病列為不保事項，因保險公司視先天性疾病為保單生效之前已存在嘅病症。保險業監管局（保監局）曾提供一個個案分析：一位家長為 11 個月大嘅兒子購買醫療保險，保單簽發 5 天後兒子入院接受右腹股溝疝氣修補術，保險公司以病況屬先天性為由拒絕賠償；投訴人其後向保險投訴局（ICB）投訴，投訴委員會參考醫學文獻及主診醫生意見後，同意病況屬先天性，最終支持保險公司拒賠嘅決定。

呢個案例反映，傳統醫保對先天性疾病嘅不保事項可以喺唔為意嘅情況下影響索償結果。

自願醫保點保障先天性疾病？

自願醫保（VHIS）其中一大優勢，就係承保先天性疾病。根據 Bowtie、FWD、Cigna 三間持牌保險公司官方資料一致確認：自願醫保能夠保障受保人 年滿 8 歲或以後出現或確診 嘅先天性疾病（於投保時須為不察覺及理應不察覺），填補傳統醫療保險喺呢方面嘅保障缺口。

除咗先天性疾病，自願醫保亦保障「投保時未知的已有病症」——即投保時已存在但當時未為意嘅健康狀況。標準計劃設有等候期，按保單年度分階段賠償：

資料來源：FWD 官方資料。部分高端自願醫保靈活計劃設有較短等候期，例如由保單生效第 31 日或第一日起已提供全面賠償，詳情因應個別計劃條款而異，投保前應向保險公司或持牌中介查詢清楚。

自願醫保理賠例子

根據 Cigna 官方資料整理嘅索償例子：

• 個案一：投保前確診糖尿病並已向保險公司披露，保險公司評估後將糖尿病及其引伸疾病列為不保事項 → 有關治療費用不獲賠償
• 個案二：投保前無做身體檢查，保單生效一個月後獲醫生確診大腸癌第三期 → 屬「未知已有病症」，可獲全面賠償
• 個案三：投保時無出現任何病徵，第四個保單年度獲醫生確診肺癌第二期 → 屬「未知已有病症」，可獲全面賠償

保險合約建基於「最高誠信」原則，投保人有責任主動如實向保險公司披露健康狀況及病歷；若違反此原則（虛報或漏報），保險公司可拒絕賠償。

點揀啱自己嘅自願醫保計劃？

• 留意個別計劃就「先天性疾病」及「投保時未知的已有病症」嘅等候期同賠償比率，各公司及計劃有異
• 如家庭有生育計劃，可考慮及早為子女投保，愈早投保愈能減低日後因病況而被列不保事項嘅機會
• 投保前應如實申報健康狀況及家族病史，避免日後因「未如實披露」而被拒賠
• 比較標準計劃同靈活計劃嘅保障範圍、自付費及保費，並向持牌保險中介人查詢清楚條款

常見問題

自願醫保幾多歲後確診嘅先天性疾病先有得賠？

自願醫保保障受保人年滿 8 歲或以後出現或確診嘅先天性疾病（於投保時須為不察覺及理應不察覺）。8 歲之前已出現或確診嘅先天性疾病，一般唔在保障範圍內。

自願醫保同傳統醫保喺先天性疾病保障上有咩分別？

傳統醫療保險一般將先天性疾病列為不保事項，不論受保人幾多歲確診都唔會賠償；自願醫保則保障年滿 8 歲或以後確診嘅先天性疾病，填補咗傳統醫保喺呢方面嘅保障缺口。

咩係「投保時未知的已有病症」？

指投保時已存在但當時不察覺亦理應不察覺嘅健康狀況或病症。自願醫保標準計劃設有等候期，按保單年度分階段賠償（第一年 0%、第二年 25%、第三年 50%、第四年起 100%），部分高端計劃嘅等候期較短。

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