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    解構自願醫保的未知已有疾病 投保前有病徵 賠到幾多視乎保險公司如何演繹?

    解構自願醫保的未知已有疾病 投保前有病徵 賠到幾多視乎保險公司如何演繹?

    自願醫保其中一個賣點,承保「未知的已有病症」,於投保第一年確診不獲賠償,第二年可獲 25%償款,第三年可獲 50%償款,第四年起可獲得全面保障﹙100% 償款﹚。聽起來,保險公司好像多保一樣東西,但對於消費者,這個保障的意義有多大呢?筆者嘗試跟大家咬文嚼字。

    撰文:10Life|圖片:unsplash

    「未知的已有病症」的定義是甚麼?

    現時,市場上絕大多數的醫療保險產品,都不保「已有病症」,因此消費者投保,保險公司可能於保單訂明「個別不承保項目」,嚴重者甚至拒絕投保申請。所以,保險顧問會告訴您,要趁早、趁健康時買醫療保險。

    那麼,何為「已有病症」呢?根據自願醫保標準計劃的條款,「已有病症」可定義為﹕

    • 已被確診、或
    • 出現明顯的病徵或症狀、或
    • 接受病症的醫療建議或治療

    至於未知的已有病症,條款指,「受保人於投保前不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」,如果要符合上述「已有病症」定義,作為一個智力正常的人,有沒有可能患病而不自知呢?說實,您很難說得通,您已「被確診」及「接受醫療建議」但您又不知道自己有病。餘下的就是「病徵或症狀」,究竟有沒有情況,投保人已有「病徵或症狀」又不知道自己患病而去投保呢?

    以糖尿病的病徵為例子

    舉例說,小明經常口渴,他不以為意,沒有向醫生求診,只是多喝水。小明衷心地認為自己是個健康的人,然後買自願醫保,保險公司亦接受其投保,沒有任何豁免項目。投保後一段時間後,小明看醫生,確診糖尿病,醫生說小明經常口渴也是病徵。這情況,原則上符合「投保前不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」。如果小明在投保自願醫保後第三年才發現自己患糖尿病,並因此入院,索償時,保險公司判斷他有「不察覺亦理應不察覺的投保前已有病症」,他可得50%償款。

    同樣情況下,如果小明買現時的大眾醫保,投保後第三年,小明確診糖尿病而入院,他有沒有成功索償的機會嗎?如果小明的糖尿病狀況不算嚴重,醫生在醫療報告中,沒有寫明口渴了幾年、又沒有懷疑他患上糖尿病幾多年,保險公司由投保到核保到索償,都無問過小明有沒有經常口渴,照計小明仍有可能索償﹙甚至100%償款﹚。但是,如果小明的糖尿病嚴重,且誘發腎衰竭入院,保險公司懷疑小明的糖尿病已發生了一段長時間,便有可能以「已有疾病」拒賠。

    以上例子,純粹語理分析,包含很多假設,實際上,很難猜測保險公司怎樣演譯。但基於「未知的已有病症」的定義難明又矛盾,帶來不少詮釋空間——病徵或症狀有多隱晦,看似存在的時間、入院發生於投保後多久、整體病情的嚴重程度,你真唔知定假唔知,等等,都可以惹起爭拗,保險公司拿捏得鬆與緊,均影響消費者能否得到賠償。究竟承保「未知的已有病症」是否為消費者帶來顯著的額外保障,今天難以定斷……

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