用耳挖清潔耳朵流血 意外保險唔賠?

用耳挖清潔耳朵流血 意外保險唔賠?

【意外保險】最近有一位保險同業在網上論壇寫了一個帖子,內容是他其中一位客人用耳挖清潔耳朵時不小心弄傷耳道,結果傷口受細菌感染,客戶有買意外保險申請賠償時被拒賠。該保險顧問向保險公司查詢時,得悉原來連自己剪指甲剪傷手指,或是切菜時不小心弄傷,這類自己弄傷自己的個案,理論上意外保險都不會賠償,因此覺得莫名奇妙,便在網上討論,看同業有否遇到類似情況。

撰文:周榮佳Wave | 圖片:unsplash

想不到這個帖子一石激起千層浪,惹來很多迴響,有些同業也不知道有此情況,但一些經驗豐富的保險顧問,已看出寫帖的是一位新人,對保險中意外定義未完全了解。

可控制、可預見的事件不算意外

不同公司對意外的定義都有所不同,賠不賠要視乎保單條款。

但一般而言,所謂「意外」(Accident) 是指不能預料及非自願之事故。「受保受傷」(Covered Injury) 是指於在保單生效後發生的意外所直接、獨立及純因受意外而引致的受傷。

意外保險 耳挖 清潔耳朵 細菌感染 拒賠 賠償
圖片:unsplash

簡單點說,一件事件是否屬於意外,很多時會從事件是否可以人為控制、結果是否可以預料、以及意外由誰造成等幾個原因去判斷。

另外,意外造成的傷勢程度如何?會否有明顯傷痕?造成損傷的主力近因是什麼?這些因素都影響成功賠償與否的關鍵。

意外保險 耳挖 清潔耳朵 細菌感染 拒賠 賠償
圖片:unsplash

上述提及的用耳挖清潔耳朵、剪指甲、切菜等情況,在保險公司眼中事件是可以人為控制的,只要進行小心便可避免受傷。

然而,如果挖耳朵、剪指甲等是由第三者進行,例如是媽媽幫兒子,或老婆幫老公等情況下弄傷,這情況反而可以賠償,因為事件並不是由自己控制。

另外,如果是自己挖耳朵,突然有人撞到你的手,你因此受傷,這便是不能預計的意外,同樣可以賠。

意外保險 耳挖 清潔耳朵 細菌感染 拒賠 賠償
圖片:unsplash

至於何謂傷勢主力近因?

舉一個真人真事的個案為例,大家便會明白。我有一位客戶意外跌倒,手掌受捐流血,但卻因為未有妥善處理傷口,結果傷口受細菌感染,從手踭到手指也腫得像豬蹄一樣,醫療費埋單要數萬元。

這個個案主力近因並非跌倒受傷,而是細菌感染,所以在保險上並不算是意外。

意外保險 耳挖 清潔耳朵 細菌感染 拒賠 賠償
圖片:unsplash

要清楚寫明受傷原因及傷勢

但其實,保險公司也並非全無人情味,有時會視乎個案酌情處理。

特別已買單很久、但平常又沒有太多索償的顧客,只要跟足索償程序,有齊索償表格及醫生單據,醫生單據上面要清楚列明受傷部位,索償表格則要寫明意外發生經過,字眼亦不含糊,保險公司很大機會會批賠償。

意外保險 耳挖 清潔耳朵 細菌感染 拒賠 賠償
圖片:unsplash

想知更多關於意外保險索償程序,可參考舊文章《順利Claim意外保  要知七件事》:

話說回來,其實文首的挖耳朵弄傷個案,如果大家知道整件事的來龍去脈後,便會知道個案不賠並非因為保險公司政策,而是保險代理疏忽所致。

因為事件是一位媽媽替小朋友清潔耳朵,即是上文所說的由第三者引起的受傷。但是,該保險代理在索償表格卻只寫上:「用耳挖清潔耳朵,然後耳仔痛。」

首先,代理沒有寫明是誰引起意外,保險公司自然會認為是小朋友自己造成,第二,沒有寫清楚耳仔痛是由耳挖造成,而且耳仔痛也不一定代表受傷。單是這兩點,保險公司足以不賠。

如果這位保險代理做好一點,寫清楚一點,保險公司是會賠償予事主的,現在這位代理只能向保險公司上訴,就算上訴得值也費時失事。由此可見,買保險找一個富有經驗的保險代理,是十分重要的事。

編按:周榮佳(Wave)從事保險業逾廿年,擁有CFP認可財務策劃師等14個專業資格。現職某大保險公司區域總監,團隊人數近300人,除獲GAMA頒發最高管理成就獎和LUA頒發傑出人壽保險經理獎外,在2016年其團隊更破紀錄達成100% MDRT會員資格,在業界享負盛名。無論在理財、管理、銷售均擁有豐富經驗。

The user will never see this