公司醫療保險保障唔夠？善用自付費的自願醫保VHIS提升保障 附手術例子計算醫療開支

不少打工仔都慶幸公司提供團體醫療保險（俗稱公司醫保），平時傷風感冒時可以低價甚至免費睇醫生，住私家醫院亦可索償。不過，公司醫療保險的保障通常不夠，10Life曾調查市場上多份團體醫保，其保障因應職級而訂，對於多數月薪約港幣35,000元以下的初中級的員工，保障尤其薄弱。若打工仔不幸入院，很可能需自付大額的醫療開支。其實，在職人士不妨先了解團體醫保，再加一份有自付費（又稱墊底費）的醫療保險，善用兩者，便可以低廉的保費，得到全面的醫療保障。

撰文：10Life｜圖片：10Life、unsplash

解構公司醫療保 基礎團體醫保僅限普通房

一般而言，香港大企業典型的團體醫保，提供門診及住院保障。門診保障受每年、每次賠償及次數限制，涵蓋普通科及專科門診，但看專科一般須持有效的轉介信。至於住院保障方面，團體醫保多採取「細項設限」的結構，為每個保障項目（如房費、外科手術費、雜費等）設賠償上限。此外，基礎級別的團體醫保通常限制職員入住普通房（又稱大房），保障一般都遜於自願醫保標準計劃。以下是基礎級別的團體醫保的保障概況﹕

為了解醫療保險的保障，10Life向多名專科醫生，查詢多個常見傷病個案的預計醫療開支，了解當中牽涉的醫療服務；然後，10Life精算師再對照各醫療保險產品於保障表內的賠償上限，藉此計算產品的預計保障率（見註1）。就著對象是初中層職員的基礎級別的團體醫保，視乎疾病的嚴重程度，其保障差異可以很大，以下是多個傷病個案的預計保障率（見註1），包括大病及小病。但留意，每間公司的團體醫保的保障上限都有所不同，將影響實際的保障率，所以，大家要了解自己團體醫保的保額。

從上圖所見，團體醫保對於非嚴重傷病的保障尚可，例如於日間診所進行腸鏡檢查（俗稱「照腸鏡」），預計保障率可望達100%。至於輕微的小手術，如割痔瘡，團體醫保大概可保90%，受保人自付約港幣4,700元。從索償數字看，這些「小病」個案都十分普遍。

但是，當受保人患「大病」時，團體醫保的保障缺口即無所遁形。對於心臟血管成形術（俗稱「通波保」）並置入支架，團體醫保的預計保障僅得約3成，受保人需自付約港幣15萬，費用不輕。若受保人罹患癌症，需接受手術及標靶治療，就算團體醫保涵蓋標靶藥，但它可能僅屬於雜項的一部分，實際可抵消的開支相當有限，所以團體醫保預計保障少於2成，受保人或要自付近港幣40萬元。至於嚴重腎病患者需接受血液透析（又稱「洗血」），一般的團體醫保的保障更是杯水車薪，受保人或需自費超過港幣30萬。

自購設自付費的自願醫保　以低價提升醫療保障

由於團體醫保未能提供全面的醫療保障，不少消費者都會未雨綢繆，自行投保醫療保險，堵塞醫療保障缺口。對於有團體醫保的客戶，保險顧問通常會推薦有自付費的Top-up計劃或者高端醫療保險。它們的自付費及保費都成反比，自付費越高，保費越低。

自政府推出自願醫保後，不少消費者都特意選擇食衛局認可的醫保產品，因其條款清晰劃一，投保人又可獲得扣稅優惠。不過，市場上設有自付費的自願醫保產品通常的病房級別為私家房及半私家房，至於大眾化較便宜的普通房，截至截稿前（2020年5月15日），既是自願醫保，又以普通房作為病房級別的計劃中，市場上只有AXA安盛智尊守慧醫療保障 (標準)，提供設有自付費的選擇。

執行上，消費者可因應自身團體醫保的保障額及負擔能力，再決定自購醫療保險及選擇適當的自付費，降低保費。前文提過，基礎級別的團體醫保的保障率相當有限，若加上設有自付費的普通房計劃，保障可顯著提升，以AXA安盛智尊守慧醫療保障 (標準)為例。

上圖資料顯示，假設以團體醫保的賠償來釐補自付費，配上AXA安盛智尊守慧醫療保障 (標準) 20,000元、或50,000元自付費的計劃，對於通波仔、及需標靶藥治療的嚴重癌症，受保人的保障大幅提升，透過這兩份醫保，可望得到全數賠償；至於洗血，受保人預計自負的醫療開支由原來（團體醫保）的32萬，顯著下降至16,000至46,000元（見註1）。

當大家想透用團體醫保及設有自付費的醫療保險，得到較佳的醫療保障時，需留意以下幾點﹕

• 醫療保險的索償設有時限，一般是治療或出院後30日內，受保人需遞交賠償申請表及其他證明文件。由於大家可能向不同的保險公司索償兩次，所以記得預留足夠時間。避免索償時有任何延誤，受保人可集齊幾張賠償申請表，一次過交予主診醫生填寫，並連同醫院收據，及相關的病理報告，向保險公司索償。在首次索償時，記得要求保險公司退回文件的核實幅本，以便盡快向第二間保險公司索償。大家可於入院前告知保險顧問（如有），讓他幫手跟進。
• 團體醫保只供員工的，如果將來離職、轉工、或退休時，打工仔可能會失去團體醫保，那時候，大家或會希望調低醫療保險的自付費。部分醫保容許受保人在無須再核保的情況下，更改自付費選項，避免往後身體狀況不同，如要再核保便會影響保障。有關細節，大家當下投保就要了解清楚

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註﹕

1. 上述傷病個案的預計保障率是根據該傷病於一般情況下之預計醫療開支來計算，用作預算醫療保險的預計賠償額、及消費者的預計自付額，僅作參考之用，用戶不應視之為實際醫療開支。每個傷病個案的嚴重程度、所需治療、及保險公司的理賠評核等，都未必相同，均影響受保人實際的賠償額。詳見《10Life大眾醫療保險的評分方法》。