醫療保險索償流程｜所需文件 期限及常見誤解一覽

索償期限：一般 30 至 90 天內

根據保監局公佈，醫療保險保單通常會訂明索償期限，一般為求醫或出院後嘅 30 至 90 天內。由於保險公司有權拒絕處理超過索償期限嘅申請，受保人必須喺期限內向保險公司提出索償申請，並遞交相關證明文件。具體期限因保單而異，投保人應以個別保單條款為準。

索償所需文件

申索賠償額較低嘅醫療開支（例如門診治療）時，一般只需提交索償表格、收據及轉介信（如適用）正本，部分保險公司亦容許以電子方式提交申請。如需申索住院嘅醫療開支，保監局指出一般須提交以下文件：

資料來源：保險業監管局「認識醫療保險」官方網頁。

預先批核／出院免找數服務

部分保險公司提供預先批核服務，由保險公司直接向醫療機構繳付費用，受保人毋須於出院時墊支。如欲申請，受保人須於入院前嘅指定工作天內向保險公司提出申請，並帶同保險公司發出嘅「初步保障審核確認／付款保證信」辦理入院手續。要留意，預先批核嘅賠償金額屬評估性質，與最終實際醫療費用可能有差異，最終賠償以實際理賠結果為準，如有疑問應直接向保險公司查詢。

擁有多過一份醫療保險，點樣索償？

假如需要向兩間或以上保險公司索償，受保人入院時須請主診醫生分別填寫唔同保險公司嘅索償表格，並請醫院喺唔同表格上蓋章。向第一間保險公司索償後，必須向該公司要求取回收據正本或其核實副本，先可以憑該正本或核實副本向另一間保險公司索償。此索償次序須知同時獲保監局同保險公司（如 FWD）官方指引確認。

若同時擁有公司團體醫保及個人醫療保險，一般做法係先向公司醫保提出索償，若未能獲得全額賠償，可就餘下未獲索償嘅金額，再向個人醫保提出申請；若持有兩份個人醫療保單，投保人一般會先就不設自付費（墊底費）嘅保單索償，其次先索償設有自付費嘅保單，惟實際次序仍須留意個別保單條款（例如無索償折扣或額外現金補貼權益等因素）。

常見誤解：「醫療需要」同「合理及慣常」費用

唔少人誤以為只要經醫生轉介，就一定可以向保險公司申索住院賠償。事實上，保單條款上嘅「醫療需要」，並非單純取決於住院是否由醫生推薦，保險公司會考慮病情是否危急、住院是否屬緊急或迫切性質、治療是否醫療上必須住院進行、可否於門診處理等因素。若治療可以喺門診進行，或住院期間冇接受任何治療，保險公司有可能拒絕住院賠償。

另外，唔同醫療機構或醫生就治療相同疾病嘅收費可能有明顯差別，保險公司審批索償時會以「合理及慣常」嘅醫療費用作為原則，參考各私家醫院、醫療機構同索償數據釐定賠償額。若索償金額超出「合理及慣常」費用，保險公司未必會全數賠償，受保人須自行支付超出部分。建議接受非緊急住院服務前，先向保險公司了解保障範圍同不保項目，亦可比較唔同機構或醫生嘅收費。

索償要幾耐先批核？

審批所需時間因個案複雜程度而異。以 Bowtie 自願醫保為例，截至 2024 年 3 月，整體索償個案平均審批時間為 4.4 個工作天（實際時間或受個案複雜程度、等候醫療報告或補充文件等因素影響），成功批核後賠償金額一般會喺 3 個工作日內轉賬至受保人指定銀行戶口。各保險公司實際審批時間及流程以其官方公佈為準。

常見問題

索償期限一般係幾耐？

保監局指出，醫療保險索償期限一般為求醫或出院後嘅 30 至 90 天內，具體以個別保單條款為準，逾期保險公司有權拒絕受理。

兩份醫療保險係咪一定可以攞返 100% 賠償？

唔一定。醫療保險嘅賠償金額取決於各保單嘅保障範圍及實際醫療費用，即使向兩間保險公司索償，亦未必可以攞回全數醫療開支。

索償前應該做啲咩準備？

建議受保人妥善保存醫院收據正本、索償表格及醫療報告，接受非緊急住院服務前先向保險公司查詢保障範圍，並留意索償期限，及早遞交申請。

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詳細索償注意事項，請參閱 保險業監管局「認識醫療保險」官方網頁。